附件2

河源市特殊困难老年人探访关爱服务记录表

一、探访情况
第 次

开展探访

年 月 日	探访方式	□上门探访 □电话探访 □互联网音（视）频探访 □其他
家庭状况	人口变化	□无变化 □增加 人 □减少 人
健康状况	表达能力	□无变化 □较好 □较差
行动能力	□无变化 □较好 □较差
疾病状况	□无变化 □严重 疾病名称： □转好
精神状态	情绪状态	□无变化 □较好 □较差
安全情况	燃气安全	□安全 □较安全 □不安全
水暖安全	□安全 □较安全 □不安全
用电安全	□安全 □较安全 □不安全
卫生状况	个人卫生	□无变化 □较好 □较差
家庭卫生	□无变化 □较好 □较差
居住环境	室内环境	□无变化 □较好 □较差
老年人服务需求：

实施关爱服务建议：

探访人员（签字）	被探访人（签字）	信息录入人
二、关爱服务情况
第 次

开展关爱

年 月 日	关爱服务情况：

服务人员签字（盖章）： 年 月 日
老年人服务满意度评价：
备注：此表一式三份，可复印，县级民政部门、乡镇（街道）、服务力量所在单位各存档一份。

公开方式：主动公开