河人社發(fā)〔2017〕94號(hào)
河源市人力資源和社會(huì)保障局 河源市財(cái)政局
河源市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)《河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知
各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，江東新區(qū)組織人事和社會(huì)保障局、發(fā)展財(cái)政局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源和社會(huì)保障局反映。
河源市人力資源和社會(huì)保障局 河 源 市 財(cái) 政 局
河源市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
2017年6月19日
河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法
第一章 總 則
第一條 為繼續(xù)深化醫(yī)保支付制度改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，防范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)廣東省推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革規(guī)劃的通知》（粵人社函〔2011〕5086號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施意見(jiàn)》（粵發(fā)改價(jià)格〔2017〕21號(hào)）、《中共河源市委河源市人民政府關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)市的意見(jiàn)》（河委發(fā)〔2016〕11號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》（財(cái)社〔2016〕242號(hào)）及《廣東省人民政府關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案的通知》（粵府〔2017〕32號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（除嚴(yán)重精神病患者救治醫(yī)療費(fèi)）。
第三條 按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)算支出為基礎(chǔ)，實(shí)行總額控制下的預(yù)付、平均定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)及按項(xiàng)目付費(fèi)等綜合付費(fèi)結(jié)算方式，重點(diǎn)控制由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用。
第四條 建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制和合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口，缺口部分按照“河源市人民政府令第1號(hào)”第十六條及“河府〔2013〕23號(hào)”第四條相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條 市、縣區(qū)（管委會(huì)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制分配小組分別負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市、轄區(qū)醫(yī)保支付制度改革，確定轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表對(duì)年度總額控制指標(biāo)分配方案進(jìn)行集體協(xié)商溝通。集體協(xié)商溝通原則上不可“一院一談”，保證過(guò)程公開(kāi)透明。
第七條 市社保局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作，擬定市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)。各縣區(qū)（管委會(huì)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)擬定本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、跨縣區(qū)總額控制指標(biāo)，報(bào)市社保局匯總。
第八條 結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第二章 總額控制結(jié)算
第九條 總額控制主要為市直、縣區(qū)（管委會(huì)）內(nèi)基本醫(yī)療住院費(fèi)用的總額控制，實(shí)行一年一定。
第十條 總額控制指標(biāo)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算支出和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力系數(shù)、合理醫(yī)療系數(shù)、稽核違規(guī)系數(shù)得分（見(jiàn)附件1）及各轄區(qū)醫(yī)療水平差異等情況，科學(xué)測(cè)算，合理確定。
第十一條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用全部納入總額控制范圍，包括聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算與零星報(bào)銷。
第十二條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金年度預(yù)算支出按規(guī)定比例預(yù)留個(gè)人賬戶、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)、嚴(yán)重精神病患者救治醫(yī)療費(fèi)、5%比例醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、5%比例年中調(diào)整年終清算資金后，再分別按一定比例預(yù)留異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、跨縣區(qū)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、門診特定病種費(fèi)用，剩余基金再劃分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配基金，用于支付本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用。具體比例由各轄區(qū)根據(jù)基金收支情況和近年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用確定。
第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度預(yù)算支出按籌資標(biāo)準(zhǔn)預(yù)留大病保險(xiǎn)保費(fèi)、一次性補(bǔ)助（生育、狂犬疫苗）、嚴(yán)重精神病患者救治醫(yī)療費(fèi)、2%比例年中調(diào)整年終清算資金、上繳保持當(dāng)年籌資總額9%市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后，再分別按一定比例預(yù)留異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、跨縣區(qū)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、門診特定病種費(fèi)用，剩余基金再劃分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配基金，用于支付本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用。具體比例由各轄區(qū)根據(jù)基金收支情況和近年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用確定。
第十四條 市直、各縣區(qū)（管委會(huì)）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)年度總額控制指標(biāo)計(jì)算方式：
（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制計(jì)算指標(biāo)=（計(jì)算基數(shù)—超診療服務(wù)范圍費(fèi)用、違規(guī)費(fèi)用—一次性補(bǔ)助）×（1+醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分×0.001）
1．上一年度年終清算時(shí)未出現(xiàn)總控超支的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算基數(shù)=統(tǒng)籌支付數(shù)（含聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算和零星報(bào)銷）；
2．上一年度年終清算時(shí)出現(xiàn)總控超支的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算基數(shù)＝上一年度總控指標(biāo)（上一年年中或年終總額控制指標(biāo)有調(diào)整的，按調(diào)整后的總額控制指標(biāo)核算）。
（二）各一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年總額控制指標(biāo)＝（各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制計(jì)算指標(biāo)÷轄區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制計(jì)算指標(biāo)之和）×一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制分配基金+上一年度總額控制結(jié)余指標(biāo)。
（三）各二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年總額控制指標(biāo)＝（各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制計(jì)算指標(biāo)÷轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制計(jì)算指標(biāo)之和）×二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制分配基金+上一年度總額控制結(jié)余指標(biāo)。
（四）各三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年總額控制指標(biāo)＝（各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制計(jì)算指標(biāo)÷轄區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制計(jì)算指標(biāo)之和）×三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制分配基金+上一年度總額控制結(jié)余指標(biāo)。
第十五條 各縣區(qū)（管委會(huì)）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨縣區(qū)年度總額控制指標(biāo)計(jì)算：
各轄區(qū)根據(jù)本轄區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民市內(nèi)跨縣區(qū)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況，確定本轄區(qū)的跨縣區(qū)總額控制指標(biāo)。市社保局負(fù)責(zé)全市跨縣區(qū)總額控制指標(biāo)的代付結(jié)算。各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須按照跨縣區(qū)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算進(jìn)度，上劃結(jié)算周轉(zhuǎn)金。跨縣區(qū)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)年初確定的總額控制指標(biāo)時(shí)，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)溝通當(dāng)?shù)刎?cái)政部門，按要求上劃結(jié)算費(fèi)用。
第十六條 首次核定總控指標(biāo)的新增綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視基金收支情況，剔除轄區(qū)內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大和最小總控指標(biāo)數(shù)值后，按剩余醫(yī)療機(jī)構(gòu)月平均數(shù)的60%比例及剩余月數(shù)為主要依據(jù)確定。第二年按第一年月均總控指標(biāo)乘以12個(gè)月為計(jì)算基數(shù)。
第十七條 首次核定總控指標(biāo)的新增專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視基金收支情況，按轄區(qū)內(nèi)同類專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的當(dāng)年度總控指標(biāo)的60%，以及其它綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)同類科室上一年度業(yè)務(wù)收入等為主要依據(jù)確定。第二年按第一年月均總控指標(biāo)乘以12個(gè)月為計(jì)算基數(shù)。
第十八條 當(dāng)年度被處以“暫停協(xié)議”，整改到位后重新認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新確定總額控制指標(biāo)。如果重新認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總控指標(biāo)高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)原指標(biāo)的，按原指標(biāo)的70%重新核定。
第十九條 月結(jié)算。
（一）月預(yù)付。每年1月，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照當(dāng)年核定總額控制指標(biāo)的月平均額撥付2個(gè)月預(yù)付款。當(dāng)年總額控制指標(biāo)未確定的，按上年度總額控制指標(biāo)的月平均額撥付。
（二）月結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月應(yīng)結(jié)算金額小于或等于當(dāng)月總額控制指標(biāo)的，按申報(bào)支付額結(jié)算；每月應(yīng)結(jié)算金額大于當(dāng)月總額控制指標(biāo)的，按月均指標(biāo)結(jié)算。
月結(jié)算結(jié)余指標(biāo)可用于支付當(dāng)年度之前月份的超支額度，之前月份沒(méi)有超支的，月結(jié)算結(jié)余指標(biāo)滾存至下月使用；當(dāng)月超支部分使用月結(jié)余指標(biāo)結(jié)算后仍然超支的，超支部分暫緩支付，到年終統(tǒng)一清算。
每月申報(bào)支付額包含平均定額、超3倍平均定額、按病種和按床日結(jié)算費(fèi)用，按本月社保總控結(jié)算應(yīng)支付金額的95%結(jié)算，5%為服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。
（三）結(jié)算調(diào)整。當(dāng)年總控指標(biāo)下達(dá)前，暫按上年度月控指標(biāo)結(jié)算；當(dāng)年總控指標(biāo)下達(dá)后，按新的月控指標(biāo)結(jié)算。已結(jié)算月份不再更改，超額支付或少支付部分到年終統(tǒng)一清算。
第二十條 年終清算。
（一）每年12月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的統(tǒng)籌基金支付額統(tǒng)一在年終清算處理。零星報(bào)銷按自然年度已實(shí)際支付額，納入總額控制指標(biāo)計(jì)算，統(tǒng)一在年終清算處理。
（二）年終清算：全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理年度評(píng)審工作結(jié)束后，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以月結(jié)算的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合年度總額控制指標(biāo)、年度統(tǒng)籌基金支付額、分級(jí)管理評(píng)審結(jié)果等情況，對(duì)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終清算。
（三）計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支額度、超支率，并作為超支分擔(dān)、結(jié)余留用的重要指標(biāo)。
超支率=超支額度/年度總額控制指標(biāo)×100%；
結(jié)余率=結(jié)余額度/年度總額控制指標(biāo)×100%。
第二十一條 年終清算后，符合結(jié)余留用條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）且考評(píng)分?jǐn)?shù)在600分（含600分）以上的，結(jié)余額度按下列比例留用：結(jié)余率≤30%，按結(jié)余額度的30%留給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；結(jié)余率＞30%，結(jié)余額度的70%留給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。結(jié)余留用額度作為增量計(jì)入下一年度的總額控制指標(biāo)，不計(jì)入后一年度的計(jì)算基數(shù)；考評(píng)分?jǐn)?shù)在600分以下的，結(jié)余指標(biāo)不予留用。
第二十二條 年終清算后，符合超支分擔(dān)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超支額度按下列方法分擔(dān)：超支率控制在10%，小于或等于10%部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考評(píng)分?jǐn)?shù)在800分以上的，醫(yī)保基金分擔(dān)超支額的50%；考評(píng)分?jǐn)?shù)在600-799分之間的，超支額的50%按照具體得分乘以0.1對(duì)應(yīng)的百分比由醫(yī)保基金分擔(dān)；考評(píng)分?jǐn)?shù)在600分以下的，醫(yī)保基金不予分擔(dān)；超支率大于10%的部分，醫(yī)保基金不予分擔(dān)。
第二十三條 有下列特殊情況，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視本轄區(qū)當(dāng)期基金收支和節(jié)余情況，在年度中間適當(dāng)調(diào)整總額控制指標(biāo)，或者在年終清算方案中予以考慮：
（一）發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場(chǎng)物價(jià)大幅度變動(dòng)；
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部大修、關(guān)閉部分醫(yī)療服務(wù)；
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停或終止服務(wù)協(xié)議；
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因等級(jí)晉升、擴(kuò)大規(guī)模、增加科室等；
（五）其他需要調(diào)整年度總額的特殊情況。
第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年統(tǒng)籌基金支付額超出年度總額控制指標(biāo)的，原則上不予支付，但存在上述特殊情況時(shí)，可提出指標(biāo)補(bǔ)償申請(qǐng)。各縣區(qū)（管委會(huì)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年7月底、次年2月底前將申請(qǐng)表（見(jiàn)附件2）報(bào)市總額控制分配小組審定。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度被查實(shí)有違反醫(yī)保法律法規(guī)、違背協(xié)議管理、拒收符合條件參保人、不履行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算責(zé)任等行為，被依法罰款或暫停協(xié)議等處理的，原則上不予調(diào)整年中總控指標(biāo)或提高下一年度總額控制指標(biāo)。
第三章 平均定額付費(fèi)結(jié)算
第二十六條 平均定額付費(fèi)結(jié)算：除按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)結(jié)算外，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的醫(yī)療費(fèi)用按平均定額付費(fèi)結(jié)算。
第二十七條 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的平均定額標(biāo)準(zhǔn)，由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本轄區(qū)的基金收支狀況以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近2年的人均住院費(fèi)用為主要依據(jù)，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況確定。
第二十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均定額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
（一）近2年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療總費(fèi)用÷近2年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院總?cè)舜危匠擎?zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民平均醫(yī)療費(fèi)用
（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=（近2年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療總費(fèi)用－超3倍平均醫(yī)療費(fèi)用的總費(fèi)用）÷（近2年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院總?cè)舜?超3倍平均醫(yī)療費(fèi)用的總?cè)舜危?/span>
第二十九條 每人每次住院醫(yī)療費(fèi)用低于平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3倍的（包含3倍），按平均定額結(jié)算；每人每次住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的，根據(jù)統(tǒng)籌支付額結(jié)算。
第三十條 月結(jié)算金額=本月城鎮(zhèn)職工（城鄉(xiāng)居民）出院人次×平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)－個(gè)人自付費(fèi)用總額－個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用總額。
第四章 按病種付費(fèi)結(jié)算
第三十一條 單病種結(jié)算：按指定病種或指定治療項(xiàng)目的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
第三十二條 按照臨床診療路徑規(guī)范、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、療效明確、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的原則，合理確定單病種結(jié)算病種。
第三十三條 月結(jié)算金額=本月單病種結(jié)算人次×單病種定額標(biāo)準(zhǔn)－個(gè)人自付費(fèi)用總額－個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用總額。
第五章 按床日付費(fèi)結(jié)算
第三十四條 精神類疾病住院、兒童腦癱康復(fù)按日均定額標(biāo)準(zhǔn)與住院天數(shù)進(jìn)行結(jié)算。
（一）精神類疾病住院日均定額標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天90元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天110元。
（二）兒童腦癱康復(fù)日均定額標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天160元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天250元。
第三十五條 月結(jié)算金額=日均定額標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際住院結(jié)算天數(shù)－個(gè)人自付費(fèi)用總額－個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用總額。
第六章 監(jiān)督管理
第三十六條 分配小組對(duì)年度預(yù)算方案和年終清算進(jìn)行監(jiān)督管理。總額控制指標(biāo)分配方案與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)商前，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布本轄區(qū)年度統(tǒng)籌基金收支預(yù)算、統(tǒng)籌基金支付額、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、年度總額控制指標(biāo)分配方案等相關(guān)數(shù)據(jù)。
第三十七條 月結(jié)算、年終清算時(shí)限規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前將上一個(gè)月發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付額上報(bào)給當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)完整的申報(bào)資料后，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)15個(gè)工作日內(nèi)完成月結(jié)算，并將撥款資料反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月?lián)芨兜慕y(tǒng)籌基金支付額有異議的，在收到撥款資料1個(gè)月內(nèi)，向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)核實(shí)。年終清算結(jié)束后，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付額進(jìn)行支付。
第三十八條 加強(qiáng)監(jiān)督稽查。對(duì)年度住院總?cè)舜巍⒋尉t(yī)療費(fèi)用或總醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度超過(guò)15%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生低于年度住院次均定額指標(biāo)50%和超過(guò)4倍年度住院次均定額指標(biāo)的病例，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其加強(qiáng)稽核檢查。對(duì)違反醫(yī)療規(guī)范或醫(yī)保政策的住院人次和醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。總額控制執(zhí)行情況納入分級(jí)管理考評(píng)項(xiàng)目。
第三十九條 參保人出院后15日內(nèi)因同一疾病在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院的，只按一個(gè)平均定額或一個(gè)病種總費(fèi)用結(jié)算。
第四十條 精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將當(dāng)次住院治療非精神類疾病為主的參保人（曾經(jīng)患精神類疾病）統(tǒng)籌基金支付額納入按床日付費(fèi)結(jié)算。
第四十一條 建立定期通報(bào)制度。各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算情況，接受社會(huì)公眾監(jiān)督。
第七章 附 則
第四十二條 在執(zhí)行本結(jié)算辦法過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議，可向同級(jí)人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)調(diào)解，或者按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第四十三條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條 本辦法自實(shí)施之日起有效期5年。
第四十五條 本辦法自公布之日起實(shí)施。
附件1
***年總額控制評(píng)分表
系數(shù)名稱 |
序號(hào) |
調(diào)整項(xiàng)目 |
分值（滿分100分） |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) |
**醫(yī)院 |
|
數(shù)值 |
得分 |
|||||
服務(wù)能力系數(shù) |
1 |
診療服務(wù) |
10 |
按已開(kāi)設(shè)科目占衛(wèi)計(jì)部門核定科目的比例計(jì)分，開(kāi)設(shè)科目占比90%以上的得10分，90%以下的得5分。超出1項(xiàng)核定科目、診療技術(shù)的，此項(xiàng)不得分；超出2項(xiàng)的，再扣減5分，如此類推，直至扣完服務(wù)能力系數(shù)分值（40分）。 |
||
2 |
高級(jí)（副主任、主任）職稱衛(wèi)生技術(shù)人員 |
10 |
基礎(chǔ)分5分。一級(jí)醫(yī)院1名以上主治醫(yī)師加2分、1名以上高級(jí)職稱衛(wèi)生技術(shù)人員加5分；二級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)到15%以上加5分；三級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)到20%以上加5分。 |
|||
3 |
每床配置衛(wèi)生技術(shù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥、技） |
10 |
一級(jí)醫(yī)院每床至少配備0.7名，二級(jí)醫(yī)院每床至少配備0.88名，三級(jí)醫(yī)院每床至少配備1.03名。達(dá)到配置標(biāo)準(zhǔn)及以上的，得10分；低于配置標(biāo)準(zhǔn)的每少0.1人，扣1分，扣完為止。 |
|||
4 |
醫(yī)護(hù)比（在崗醫(yī)師數(shù)/在崗護(hù)士數(shù)） |
10 |
一級(jí)醫(yī)院≦1（即1：1），二級(jí)醫(yī)院≦0.83（即1：1.2），三級(jí)醫(yī)院≦0.64（即1：1.56）。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的，得10分；大于上述標(biāo)準(zhǔn)的，每大0.1，扣減1分，扣完為止。 |
|||
合理醫(yī)療系數(shù) |
5 |
上一年度總住院費(fèi)用、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率 |
8 |
一級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率≦6%,二級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率≦8.5%,三級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率≦0.3%。總住院費(fèi)用增長(zhǎng)率不超過(guò)10%。兩項(xiàng)均低于或等于上述標(biāo)準(zhǔn)得8分，其中一項(xiàng)低于或等于的得4分，兩項(xiàng)均高于的，得0分。 |
||
6 |
上一年度自費(fèi)費(fèi)用占總住院費(fèi)用比 |
8 |
一級(jí)醫(yī)院≦4%、二級(jí)醫(yī)院≦6%、三級(jí)醫(yī)院≦10%。相應(yīng)級(jí)別低于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，得8分，高于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，每高1%，扣減1分，扣完為止。 |
|||
7 |
上一年度藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用比 |
8 |
一級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院35%、三級(jí)醫(yī)院30%。相應(yīng)級(jí)別低于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，得8分，高于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，每高1%，扣減1分，扣完為止。 |
|||
8 |
上一年度檢查和檢驗(yàn)費(fèi)用占總住院費(fèi)用比 |
8 |
一級(jí)醫(yī)院8%、二級(jí)醫(yī)院10%、三級(jí)醫(yī)院12%。相應(yīng)級(jí)別低于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，得8分，高于標(biāo)準(zhǔn)的，每高1%，扣減1分，扣完為止。 |
|||
9 |
上一年度次均住院天數(shù) |
8 |
一級(jí)醫(yī)院≦7天、二級(jí)醫(yī)院≦8天、三級(jí)醫(yī)院≦9天。相應(yīng)級(jí)別低于等于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，得8分，高于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的，每多1天，扣減1分，扣完為止。 |
|||
稽核違規(guī)系數(shù) |
10 |
如數(shù)追回、罰款處理、暫停協(xié)議 |
20 |
1.上一年因違規(guī)被各級(jí)人社、社保部門處以一次“如數(shù)追回”的，扣減5分；兩次以上的，扣減15分。 |
||
得分 |
11 |
|||||
總控指標(biāo) |
12 |
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制計(jì)算指標(biāo)=（計(jì)算基數(shù)—超診療服務(wù)范圍費(fèi)用、違規(guī)費(fèi)用—一次性補(bǔ)助）×（1+醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分×0.001） |
||||
附件2
_____年度調(diào)整總額控制指標(biāo)申請(qǐng)表
聯(lián)系人： |
電話： |
單位：萬(wàn)元（保留兩位小數(shù)） |
||||
指標(biāo) |
城鎮(zhèn)職工 |
城鄉(xiāng)居民 |
備注 |
|||
年度總額 |
||||||
實(shí)際使用 |
||||||
申請(qǐng)補(bǔ)償 |
||||||
申請(qǐng)補(bǔ)償理由（可另面說(shuō)明）
單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日（蓋章） |
||||||
轄區(qū)社保局意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人： 年 月 日（蓋章） |
||||||
市社保局意見(jiàn)
負(fù)責(zé)人： 年 月 日（蓋章） |
||||||
河源市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2017年6月19日印發(fā) |
粵公網(wǎng)安備 44160202000112號(hào)
