2025年7月20日，河源市人民政府印發《關于修訂印發河源市職工基本醫療保險門診共濟保障管理辦法的通知》（河府〔2025〕27號，以下簡稱《通知》），于2025年8月1日起實施，有效期5年。現就有關內容解讀如下：
一、政策背景與修訂依據
2024年12月26日，省政府辦公廳下發《關于延長〈廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法〉有效期的通知》（粵辦函〔2024〕334號），明確《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》(粵府辦〔2021〕56號）有效期延長至2029年12月31日。結合《關于印發河源市職工基本醫療保險門診共濟保障管理辦法的通知》（河府辦〔2022〕15號）于2025年7月31日到期的情況，印發《通知》，繼續保障參保職工享有門診共濟待遇。
二、主要內容
（一）基金支付比例。職工醫保普通門診統籌不設起付標準。在職職工在市內發生的政策范圍內醫療費用（含一般診療費及門診診查費），選定一級及以下定點醫療機構支付比例為70%，選定二級定點醫療機構為60%，選定三級定點醫療機構為55%；退休人員在市內發生的政策范圍內醫療費用，按選定就醫定點醫療機構等級比在職職工分別提高5%。已辦理異地就醫備案的職工、異地安置退休人員、常駐異地工作人員等辦理異地就醫備案手續后，其發生的政策范圍內醫療費用按照市內相關規定執行，包括報銷比例、單次限額和年度限額等（年度最高支付限額市內、市外累計計算）。
（二）年度最高支付限額。2025年，在職職工、退休人員年度最高支付限額1872元/人·年。今后年度最高支付限額不低于我市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。年度最高支付限額不納入參保人基本醫療保險年度最高支付限額。
（三）單次支付限額。一級及以下定點醫療機構單次支付限額為60元/次，二級定點醫療機構單次支付限額為120元/次，三級定點醫療機構單次支付限額為150元/次。
（四）個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為102.79元。
（五）拓寬個人賬戶使用范圍。個人賬戶可用于支付參保人員本人及其近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）以下費用：一是在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。二是在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。三是參加居民醫保等的個人繳費。四是參保人本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。五是在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。六是其他符合國家、省規定的費用。
（六）與定點醫療機構的費用結算。普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。普通門診費用由各級醫保經辦機構與普通門診定點醫療機構按“定額包干、年度結算、超支不補”的方式結算。年度定額包干費用為320元/人·年。年度定額包干費用依據年度最高支付限額及實施情況進行調整。月預撥與年度結算具體結算規則，醫保經辦機構與定點醫療機構通過醫保定點協議進行結算。
（七）管理服務。參保人市內選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫療機構的，可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人未經轉診到非選定定點醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。辦理異地長期居住備案的職工，在備案地不需要選定醫療機構可享受職工門診待遇。
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粵公網安備 44160202000112號
