河衛健案函〔2025〕29號
民革河源市委員會，姚家芳、黃正陽、陳偉娟、張福田、王云全、葉風云、謝素德、巫德智、鄒光彬、熊含穎委員：
你們提出的關于促進我市民營眼科專科醫院健康發展的提案收悉，現將辦理情況答復如下：
一、醫院定級與收費
一是關于提案提到的“已定為一級或二級的運行中的眼科醫院未明確是否撤銷等級”問題。根據《廣東省衛生計生委轉發國家衛生健康委關于印發醫療消毒供應中心等三類醫療機構基本標準和管理規范（試行）的通知》（粵衛函〔2018〕922號）精神，從該文下發之日起執行國家衛生健康委《眼科醫院基本標準（試行)》(國衛醫發〔2018〕11號），原省衛生計生委《廣東省二級眼科醫院基本標準（試行）》廢止，目前我國不設一、二級眼科醫院。建議有條件的眼科醫院，對照《三級眼科醫院基本標準》，綜合考慮，積極創建三級眼科專科醫院。
二是關于提案提到的“未考慮到醫療機構實際記賬比例、調整DIP分值結算辦法”問題。我市現行DIP付費年終清算，既考慮到了可分配基金與定點醫療機構的記賬金額的關系，又考慮到了定點醫療機構已經收取的參保人支付的自付、自費費用。《河源市基本醫療保險住院醫療費用區域點數法總額預算管理和按病種分值付費結算辦法（試行）》中“年度清算”章節明確：第一步，先按照“全市按病種分值付費病例基金支付記賬費用，除以全市按病種分值付費病例總醫療費用，得出全市按病種分值付費病例基金支付率”；第二步，“可分配基金除以全市按病種分值付費病例基金支付率，反算得出，全市按病種分值付費病例總費用”；第三步，按照反算得出的全市按病種分值付費病例總費用，除以各定點醫療機構病種分值總和，確定當年度結算點值；第四步，按照相關計算公式分別計算出各定點醫療機構的基金支付費用，再減去參保人自費、自付的，定點醫療機構已經收取參保人的自費、自付費用。同時，我市DIP付費病種分值庫分值的計算，是依據定點醫療機構的總費用、按國家技術規范計算得出，總費用包括了參保人已經支付的自付、自費費用，因此，需要在清算后減去定點醫療機構已經收取的自付、自費費用。此外，市醫保局再次學習了廣州市、梅州市的清算辦法，通過數據檢驗，兩市計算過程與我市DIP付費計算過程相同（文字表述不同）。前期，市醫保局根據省醫保局相關要求，配合廣州市起草了《DIP年度清算工作規則》上報省醫保局，為進一步推進全省統一的標準化清算規則獻策出力。
二、優化醫保政策
一是關于提案提到的“用各醫療機構的實際基金支付率計算基金支付費用”問題。醫保基金除了保障DIP付費結算外，還要同時保障好參保人門診、門特、大病保險、市外就醫、國談藥品單獨支付等醫保保障費用。因此，DIP付費需在區域總額預算下，按照國家技術規范以及“以收定支、收支平衡、略有結余”基本原則，在綜合考慮普通門診、門診特定病種、大病保險等各類不固定支出風險的情況下，以保障參保人基本醫療需求為前提，合理編制DIP付費住院統籌基金可支付金額預算，確保醫保基金能夠全面保障好參保人醫保權益，并實現平穩健康運行。因此，無法按照“各醫療機構的實際基金支付率計算基金支付費用”這一固定的數值確定當年可支付額度。
二是關于提案提到的“探討眼科耗材單獨支付的可行性”問題。為適應眼科醫療服務模式以及國家醫用耗材帶量采購（人工晶體類）要求，從2023年起，市醫保局推行新的日間手術病種及人工晶體結算付費辦法，對眼科病種耗材已經實行單獨結算。
三、完善病種分組，優化調整醫院系數及病種分值
一是關于提案提到的關于“優化調整醫院系數”問題。DIP付費依據定點醫療機構級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病種結構等因素設定基本權重系數；另外根據CMI、老年患者比例、兒童患者比例等設置加成權重系數，鼓勵定點醫療機構提升級別、開展高難度手術、發展專科等。因此，DIP付費的定點醫療機構等級系數，需以衛生健康部門核定的醫療機構等級為重要依據，以區分定點醫療機構不同級別、不同醫療服務水平。
二是關于提案提到的“對病種進行更細化的分組、病種分值”問題。DIP付費病種分值庫、分值，以定點醫療機構前3年上傳到國家醫保系統的病種名稱、手術操作編碼、手術操作名稱、醫療費用為依據，按照國家技術規范成組、得出分值。目前，我市DIP付費病種分值庫病種已達4689個。因此，病種分組及分值是符合定點醫療機構業務需求以及醫療機構成本的。如果定點醫療機構為參保人提供了新的診療、開展了新的技術，DIP付費可通過偏差案例、特例單議等方式與定點醫療機構進行結算、清算，支持定點醫療機構收治重癥、解決參保人高額醫療費后顧之憂。如：2024年度，市內普通住院2.5倍偏差病例共5170例，經組織專家評議通過4608例，評議通過率89.12%；定點醫療機構申報的特例單議病例1476例，經組織專家評議通過1423例，評議通過率為96.4%。
三是關于提案提到的“建立風險分擔機制”問題。為進一步激發定點醫院控制成本的內生動力，2023年，市醫保局就已建立了醫保基金與定點醫療機構超支的合理分擔機制，促進醫療機構高質量發展。
四是關于提案提到的“建立定期信息反饋機制”問題。
2025年4月16日，市醫保局召開醫保賦能醫藥行業高質量發展數據定向發布會暨醫保業務培訓班，通報了我市醫保基金收支情況、預算執行情況、2024年全市醫療服務總體情況、2024年DIP運行總體情況、病種（病組）入組率、特病單議病例情況、結算清算進度，醫療機構住院總費用、住院率、次均住院費用、藥品醫用耗材集采情況、醫保基金監管情況等。通過發布醫保數據主動“亮家底”，進一步提升醫保工作透明度。
四、建立完善醫保預付款支付機制
一是關于提案提到的“界定為輕癥入院”問題。國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范（2020年10月，首都醫科大學國家醫療保障研究院），“DIP輔助目錄策略與方法”這一章節，對建立疾病嚴重程度分型、腫瘤嚴重程度分型、次要診斷病種輔助目錄、年齡特征病種等輔助目錄明確了相關規則。其中，次要診斷病種輔助目錄，是指“將經綜合評價確定為疾病嚴重程度較輕的病例納入次要診斷病種輔助目錄進行管理，合理評價次要診斷對病種分組內以住院天數、住院費用為表征的資源消耗的影響程度，對疾病個案進行校正以真實體現臨床實際成本”。按照以上規則，市醫保局以2018-2020年定點醫療機構上傳的結算數據為基礎，在建立病種分值付費主目錄的同時，印發《河源市DIP付費病種輔助目錄設置方案》，建立了疾病嚴重程度分型（非腫瘤、腫瘤）以及年齡特征病種輔助目錄，確保病種目錄既反映疾病共性特征又能兼顧個體差異。非腫瘤、腫瘤疾病嚴重程度均按照1-6級設置了正向、負向校正系數，因此，將住院天數3天及3天以下的病例作為I-A級是依據大數據，將資源消耗較少的3天及以下病例，列為1級病例、比較2-6級資源消耗多的作負向加成，不是專門針對眼科疾病的治療，也不是界定為輕癥入院。
二是關于提案提到的“加強對醫保基金的監管”。市醫保局始終把維護基金安全作為首要任務，通過組織開展醫保基金管理突出問題專項整治、建立監管長效機制、調動各方參與等措施，不斷強化監督管理，堅決守護好人民群眾的“看病錢、救命錢”。今年，市醫保局將按照工作部署，以省飛行檢查、市聯合交叉檢查、定點醫藥機構自查自糾為抓手，聚焦醫保基金使用監督管理中群眾反映強烈的突出問題，嚴厲打擊欺詐騙保，嚴查違規使用醫保基金行為。
三是關于醫保支付結算問題。一直以來，醫保基金與定點機構的結算，均通過醫保信息系統進行劃撥月預結算、年終清算，及時支付醫保結算款項給定點醫療機構。
五、支持醫療服務項目開展
關于擴大醫保報銷范圍問題。我市執行全省統一的藥品、耗材和診療目錄，新技術、新項目納入醫保報銷范圍屬于省級權限。
六、推動眼科醫學發展，加強人才培養與引進
今年以來，結合“百萬英才匯南粵”行動計劃，市衛生健康局積極組織動員包括民營眼科醫院在內的各級各類醫療衛生機構，參與省內外醫學院校舉辦的各類招聘會、雙選會，宣傳我市就業環境、醫療行業發展情況，大力引進優秀人才。同時積極鼓勵和要求民營醫院加強繼續醫學教育和畢業后醫學教育，提升醫學技術水平和醫療服務能力。根據中國醫師協會《住院醫師規范化培訓基地標準（2022年版）》，眼科專業住院醫師規范化培訓基地的申報基本條件為設有眼科門診及病房的三級甲等醫院或三級眼科專科醫院須有一家三級甲等醫院作為協同單位。我市尚未有符合條件的眼科醫院，不能將其納入住院醫師規范化培訓基地申報和遴選推薦范圍。
專此答復，再次誠摯感謝各位委員對我市民營眼科專科醫院健康發展的關心和支持，歡迎繼續對我們的工作提出寶貴意見和建議。
河源市衛生健康局
2025年7月7日
（聯系人：李杰青，聯系電話：0762-3131032）
粵公網安備 44160202000112號
