河源市人民政府辦公室關于印發河源市城鄉居民大病保險實施細則（試行）的通知
河源市人民政府辦公室關于印發河源市城鄉居民大病保險實施細則（試行）的通知
各縣區人民政府，市府直屬各單位：
經市人民政府同意，現將《河源市城鄉居民大病保險實施細則（試行）》印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
河源市人民政府辦公室
2013年12月26日
河源市城鄉居民大病保險實施細則（試行）
為切實減輕我市城鄉居民醫療保險參保人因病住院醫療費用的負擔，在基本醫療保障的基礎上，建立城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）制度，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，根據國家發展改革委等部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《廣東省人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）等文件規定，結合我市實際，制定本實施細則。
一、總體要求
根據國家、省工作部署和進一步完善我市城鄉居民醫療保障制度的實際需要，通過競爭擇優委托具有資質的商業保險機構承辦大病保險。充分發揮商業保險機構的專業優勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和服務水平，不斷增強重特大疾病保障能力，為基本醫療保險提供有益補充，防患和解決參保居民因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫療保障水平，促進互助共濟和社會公平。
二、實施原則
大病保險堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的原則，實行政府組織，商業保險機構承辦，實行市級統籌，統一政策、統一籌資標準、統一待遇水平。
三、籌資機制
（一）籌資標準。按照大病保險資金控制在當年基金收入5%左右的原則，大病保險籌資標準為每人每年18元。隨著保障水平的提高，籌資標準可適當提高。
（二）資金來源。從當年城鄉居民醫保基金中撥轉。探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
（三）資金撥付。籌集的大病保險資金（扣除5%的質量保證金后）按年一次性（年度內新增參保人按月）撥付給承保的商業保險機構（保證金的支付方式在與保險公司簽訂協議中另行明確）。
四、保障內容
（一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉居民醫保的參保人員（含隨母享受城鄉居民醫保待遇的新生兒）。
（二）保障范圍。
1.支付范圍。參保人發生的符合基本醫保規定的當年累計住院醫療費用總額（包括門診特定項目和門診特殊病種），基本醫療保險報銷后超過大病保險起付標準以上的個人自付部分納入大病保險支付范圍。
2.起付標準。大病保險起付標準為1萬元（不包括住院起付線），一年度內參保人只承擔一個大病起付標準。
（三）保障水平。符合規定的醫療費用起付標準以上至3萬元（含3萬元）部分，報銷比例為50％；超過3萬元小于5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為55％；超過5萬元小于10萬元（含10萬元）部分，報銷比例為60％；10萬元以上部分報銷比例為65％。年度補償累計最高限額為我市上年度城鎮居民年人均可支配收入標準的6倍。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。
五、風險調節
遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控制商業保險機構盈利率。設定商業保險機構盈利率為5%（包括運營成本），超過5%以上盈利返還城鄉居民醫保基金。因基本醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按照合同規定處理，非政策性虧損由商業保險機構承擔。
六、承辦管理
市人力資源社會保障部門按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規規定以及政府公開招標程序，通過公開招標依法確定承辦全市大病保險的商業保險機構。
（一）資質條件。
1.承辦大病保險的商業保險機構必須符合法律規定的經營健康保險業務的條件，且依法取得承辦大病保險業務的資質，在我國境內經營健康保險專項業務5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業保險機構總部同意其分支機構參與承辦當地的大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業保險分支機構參與招標前連續3年未受到過監管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
3.在我市設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網絡；配備醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。
（二）合同管理。
1.合同簽訂。市社保局按照招標文件與中標商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任義務，籌資和保障水平，依法建立質量保證機制，規范退出流程。
2.合同履行。為保證大病保險平穩運行，合同期限原則上不低于3年。履行合同期間，如遇政策性調整等問題，經合同雙方協定可做相應動態調整。
（三）結算管理。商業保險機構要以方便參保人為原則，在財務管理、費用審核及結算等環節做好與基本醫療保險的銜接。要不斷優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時結算服務（市外住院先行墊付），實現資源共享、結算同步、監管統一，為患者提供便捷的醫療費用結算服務，及時足額支付參保人大病保險待遇。
（四）管理服務。商業保險機構根據參保人分布情況，設立服務網點或流動服務站；充分發揮自身人才、技術和管理優勢，配合政府做好大病保險政策宣傳、業務咨詢、醫保服務管理等工作，提高經辦能力和效率；配合社保經辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為等；配合社保經辦機構加強診療過程控制、審核醫療費用支出，提高基金的使用效能。
（五）履約規范。除法律規定或者合同另有約定外，合同成立后，商業保險機構不得解除合同。商業保險機構中途不得單方退出。商業保險機構不依合同履行責任的，3年內不得承辦本行政區域范圍內的大病保險業務。保險監管部門依法作出行政處罰。商業保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。建立擔保機制，明確商業保險機構總部對分支機構承辦大病保險業務的連帶責任。
（六）信息管理。嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險業務以外的其他用途，不得向第三方交換。經社保經辦機構授權，可依托城鄉居民醫保信息系統按規定進行必要的信息交換和數據共享。
七、強化監管
（一）加強大病保險工作的日常監管。人力資源社會保障部門要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進行監督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平；及時建立大病保險政策調整影響評估機制。財政、審計部門要加強資金管理，嚴格相關審計，確保資金規范合理使用。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管。
（二）加強對醫療機構和醫療費用的全面管控。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，保障醫療服務質量，防控不合理醫療行為和費用發生。
（三）加強多方參與的社會監督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監管制度，發揮媒體、公眾等的監督作用。建立公示制度，將與商業保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
本細則自2014年1月1日起實施，試行1年。
粵公網安備 44160202000112號
