HBG-2024-011
河醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號(hào)
各縣醫(yī)療保障局、財(cái)政局，江東新區(qū)發(fā)展財(cái)政局、江東新區(qū)社會(huì)事務(wù)局，市醫(yī)保局源城分局，市醫(yī)保管理中心：
為進(jìn)一步完善我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保生育保險(xiǎn)制度，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)）《河源市人民政府關(guān)于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（河府〔2023〕43號(hào)）等政策要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就完善我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、職工醫(yī)保產(chǎn)前檢查：符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1000元。
二、職工醫(yī)保計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用：放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器150元；輸卵管結(jié)扎術(shù)500元、輸精管結(jié)扎術(shù)200元、輸卵管復(fù)通術(shù)3000元、輸精管復(fù)通術(shù)2000元；人工流產(chǎn)400元；引產(chǎn)術(shù)800元。
三、參保職工發(fā)生的產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用超過上述費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按上述標(biāo)準(zhǔn)予以核報(bào)后，超出部分由個(gè)人自付；未達(dá)到上述費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以核報(bào)。
四、除職工醫(yī)保產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額支付外，我市參保職工和參保居民發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用（含計(jì)劃生育合并癥、并發(fā)癥），對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和醫(yī)療救助基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)。
1.起付標(biāo)準(zhǔn)。按照《河源市人民政府關(guān)于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（河府〔2023〕43號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人住院支付比例。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例按照《河源市人民政府關(guān)于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（河府〔2023〕43號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例在現(xiàn)行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高5％。
3.以上生育醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后，報(bào)銷金額低于原類別定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以核報(bào)（不超過原類別定額標(biāo)準(zhǔn)）。
五、我市參保職工和參保居民發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算納入DIP付費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。以2023年度的生育醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，加上基金預(yù)期增長率，納入2024年度DIP付費(fèi)可分配總額中。
六、我市參保人市外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按照原定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由個(gè)人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：
分娩住院：妊娠28周（含28周）以上分娩或者妊娠不滿28周流產(chǎn)兒成活的，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為順產(chǎn)2200元、難產(chǎn)（吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位產(chǎn)）3000元、剖宮產(chǎn)（含多胞胎）5000元。
2.居民醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：
自然分娩補(bǔ)助1500元；剖宮產(chǎn)補(bǔ)助3000元。
3.以上生育醫(yī)療費(fèi)用低于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用予以核報(bào)，高于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付。
七、本通知自2024年7月1日開始實(shí)施，有效期五年。此前印發(fā)的相關(guān)通知與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)，實(shí)施期間如遇國家和省政策調(diào)整的，從其規(guī)定。
河源市醫(yī)療保障局 河源市財(cái)政局
2024年5月6日
本文件政策解讀地址：http://www.debanghlw.com/zwgk/jdhy/zcjd/content/post_606980.html
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