HBG-2024-022
各縣醫(yī)療保障局、江東新區(qū)社會(huì)事務(wù)局，市醫(yī)保局源城分局，市醫(yī)保管理中心：
現(xiàn)將修訂后的《河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。
河源市醫(yī)療保障局
2024年8月26日
河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法
為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理，進(jìn)一步減輕患慢性病參保人的長(zhǎng)期費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65號(hào))《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》(粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào))《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單實(shí)施方案的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第一章 總 則
第一條 門診特定病種(以下簡(jiǎn)稱門特)是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
第二條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)參保人的門特保障適用本辦法。
第三條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定全市門特相關(guān)政策，指導(dǎo)各縣區(qū)醫(yī)療保障部門開展門特工作。各縣區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門特政策的組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
第二章 待遇保障
第四條 我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍。
第五條 門特費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線。以下病種政策范圍內(nèi)支付比例，按照參保人參保險(xiǎn)種分別參照職工醫(yī)保、居民醫(yī)保就診醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
(一)精神分裂癥；
(二)分裂情感性障礙；
(三)持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病);
(四)雙相(情感)障礙；
(五)癲癇所致精神障礙；
(六)精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；
(七)慢性腎功能不全(血透治療);
(八)慢性腎功能不全(腹透治療);
（九）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）;
（十）惡性腫瘤（放療）;
（十一）耐多藥肺結(jié)核（報(bào)銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）;
（十二）慢性乙型肝炎（報(bào)銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）。
(十三)丙型肝炎（HCV RNA陽性）（報(bào)銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）。
其他病種政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為70%,退休職工73%(包括已在市內(nèi)審核確認(rèn)門特病種資格的異地就醫(yī)備案、選點(diǎn)參保人);臨時(shí)外出未選點(diǎn)的，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為60%。
第六條 醫(yī)保基金支付門特的基本醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行病種年度限額管理（詳見附件1）。
一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人患兩種及以上不同類別門特病種的，其年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以最高的一種確定核報(bào)，其中每種門特病種核報(bào)費(fèi)用不超過本類病種的年度限額。
一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人患兩種及以上二類門特病種的，其年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)分別按照該病種年度限額標(biāo)準(zhǔn)享受門特待遇。
參保人在門特有效期內(nèi)發(fā)生的門特醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，并納入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。
第七條 參保人門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助(含傾斜救助)保障范圍。
第八條 參保人年度中途核準(zhǔn)享受門特待遇的，當(dāng)年度可支付限額按月折算。月報(bào)銷金額為該病種年度最高限額月平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。
第九條 參保人員年度內(nèi)參保身份發(fā)生轉(zhuǎn)換的，門特待遇資格繼續(xù)有效，并按轉(zhuǎn)換后的險(xiǎn)種享受門特待遇。轉(zhuǎn)換后的門特病種最高支付限額從轉(zhuǎn)換后的剩余月數(shù)進(jìn)行折算。
第十條 參保人使用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)病種相符的藥品及治療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍，不相符的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
第三章 就醫(yī)購藥管理
第十一條 我市門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按照廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)的門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開展門特病種待遇認(rèn)定、治療服務(wù)資格(具體資格要求詳見附件2),按照門特病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 參保人罹患門特病種范圍的疾病，申請(qǐng)門特病種待遇認(rèn)定，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
(一)參保人申請(qǐng)門特病種待遇的認(rèn)定程序，按照門特病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。既往已確診的參保人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等予以審核確認(rèn)。
參保人申請(qǐng)門特時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照省醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定，予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
(二)已經(jīng)確認(rèn)門特病種的參保人，選定的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十四條 符合條件的參保人，應(yīng)當(dāng)在其相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期屆滿前30日內(nèi)，按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程(試行)》申請(qǐng)辦理待遇續(xù)期。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“因病施治、合理用藥”的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長(zhǎng)到12周。
第十六條 省內(nèi)異地、跨省異地就醫(yī)門特備案、定點(diǎn)等管理按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 拓展參保慢性病患者用藥購藥渠道，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”,與衛(wèi)健部門探索建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，推動(dòng)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，用藥范圍、管理體系、服務(wù)管理等按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參保人員在門特發(fā)生符合規(guī)定的外配處方費(fèi)用，相關(guān)待遇按照《河源市醫(yī)療保障局河源市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)保藥品外配處方支付管理有關(guān)工作的通知》(河醫(yī)保發(fā)〔2023〕106號(hào))執(zhí)行。
第四章 費(fèi)用結(jié)算
第十九條 參保人在選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的部分，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
省內(nèi)異地、跨省異地就醫(yī)門特結(jié)算、基金管理等按照國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц督痤~進(jìn)行結(jié)算。
（一）月度結(jié)算，指由各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，每月對(duì)參保人在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付的門特病種醫(yī)療費(fèi)用，按簽訂的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
（二）年度考核評(píng)價(jià)工作結(jié)束后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定返還相應(yīng)服務(wù)質(zhì)量保證金。
（三）慢性腎功能不全（血透治療）和慢性腎功能不全（腹透治療）病種的具體結(jié)算規(guī)則由市醫(yī)保局另行制定。
第五章 基金監(jiān)管
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門特審核確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；稹?gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。
第二十三條 市縣(區(qū))醫(yī)保行政部門加強(qiáng)對(duì)門特的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，切實(shí)做好門特的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)門特與住院保障的銜接，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
第六章 其 他
第二十四條 支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理配備基本藥物，保障臨床基本用藥需求，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購和使用通過一致性評(píng)價(jià)、價(jià)格適宜的基本藥物，并根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用中選藥品。要按照國(guó)家及省的要求，推進(jìn)藥品集中帶量采購工作。
第二十六條 本辦法實(shí)施過程中，如遇國(guó)家、省政策調(diào)整的，按調(diào)整后的規(guī)定、經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行。市醫(yī)療保障局可根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況、疾病變化、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門診特定病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等條款作出調(diào)整印發(fā)相關(guān)補(bǔ)充規(guī)定。
第二十七條 本辦法從2024年10月10日起實(shí)施，有效期為3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
附件：1.河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄、年度限額標(biāo)準(zhǔn)
2.河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)診療資格要求
本文件政策解讀地址：http://www.debanghlw.com/zwgk/jdhy/zcjd/content/post_624066.html
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