河民〔2019〕33號
關于開展貧困家庭先天性
心臟病患者醫療救助活動的通知
各縣區民政局（江東新區社會事務局）,扶貧辦，醫保局，鄉村振興辦：
為織密扎牢托底的民生“保障網”，切實解決群眾看病難、看病貴問題，助力精準扶貧精準脫貧和推進鄉村振興，河源市民政局、河源市扶貧工作局、河源市醫療保障局、河源市實施鄉村振興戰略工作指揮部辦公室將聯合中國人民解放軍南部戰區總醫院開展“大愛救心”惠民活動，為貧困家庭18周歲以下先天性心臟病患者實施醫療救助，現將有關事項通知如下：
一、救助對象
河源市戶籍貧困家庭18歲以下先天性心臟病患者。
二、資金來源
省慈善總會資助一部分,每例約0.2-0.3萬元;南部戰區總醫院減免一部分,每例約1.5萬元;愛佑華夏慈善基金會資助一部分,對0-14歲且符合規定資助病種的患者，給予僅一次手術費用50-60%的資助，上限4萬元；城鄉居民醫療保險報銷一部分；病人家庭自籌部分（其中：孤兒、低保對象、建檔立卡對象由醫療保障部門按救助政策給予救助，符合臨時救助條件的由民政部門給予臨時救助）。
三、救助程序
（一）申請。患者家長持低保證或建檔立卡貧困證明等資料，到所在鄉鎮（街道）社會事務辦報名申請、領取填寫《大愛救心——愛佑童心項目資助申請書》、《大愛救心·愛佑童心項目申請資助審核評估表》和《家庭情況簡介》(詳見附件，請各縣（區）民政局代發至鄉鎮（街道）社會事務辦。所有材料一式三份)。
（二）審核。鄉鎮（街道）社會事務辦和縣（區）民政局對所提交的《申請書》、《審核評估表》、《家庭情況簡介》以及其它資料進行審核，確保資料真實、齊全。各縣（區）民政局將符合救助條件的人員情況匯總后，上報至市慈善總會。
（三）復核。市慈善總會對各縣（區）民政局上報的申請救助對象提出復核意見，并將資料匯總上報省民政廳、省慈善總會。
（四）入院。市慈善總會將邀請南部戰區總醫院專家到我市開展義診篩查，確定具備手術適應癥的救助對象。市慈善總會根據義診篩查的診斷結果和南部戰區總醫院的安排，對具備手術適應癥的患者分期分批安排入院治療。
四、工作要求
1.加強組織領導。開展貧困家庭先天性心臟病醫療救助活動是為民解困的具體行動，也是落實精準扶貧、精準脫貧相關要求的具體舉措和減輕群眾看病難的有效途徑，各縣區相關部門要高度重視，安排人員專門負責此項工作，切實做好救助活動的各項工作，把黨和政府的關懷和溫暖送到困難群眾的心坎上。
2.加大宣傳力度。各縣（區）民政、扶貧、醫保、鄉村振興辦等部門要廣泛宣傳，采取宣傳單、微信等形式把救助活動內容宣傳到鎮、村（居），擴大知曉面。同時，對手術患兒家庭做好風險意識的教育，避免手術過程產生醫患糾紛，切實把救助活動做實做細，點燃患者家庭對生活的希望，助推患者家庭不因病致貧、返貧。
3.嚴格審核把關。各縣（區）民政局要嚴格按照要求對申請對象進行審核把關，并于5月20日前把符合救助條件的人員情況匯總上報至市慈善總會。市慈善總會聯系人：陳清平，電話：3238882，傳真：3238878。
附件：1.大愛救心—愛佑童心項目資助申請書
2.大愛救心·愛佑童心項目申請資助審核評估表
3.家庭情況簡介表
河源市民政局 河源市扶貧工作局
河源市醫療保障局 河源市實施鄉村振興戰略
工作指揮部辦公室
2019年4月19日
附件1
大愛救心—愛佑童心項目資助申請書
廣東省慈善總會、愛佑華夏慈善基金會“愛佑童心”項目組：
我是____________（患兒姓名）的監護人。該兒童患有先天性心臟病，因家庭經濟收入較低，無力承擔全部手術費用，現向廣東省慈善總會和愛佑華夏慈善基金會孤貧先心病患兒手術治療項目組申請資助，以協助完成患兒手術治療。
作為監護人，我們充分了解先天性心臟病手術作為醫療行為所存在的不確定性及各種風險，并已做好認定手術方案及承擔手術風險和后果的準備。我們承諾按照廣東省慈善總會和愛佑華夏慈善基金會的有關要求接受術前檢查、到定點醫院手術治療。我們知道，廣東省慈善總會和愛佑華夏慈善基金會只在手術費用上給予我們資助，不能承擔手術效果、手術風險等方面的責任，任何醫患之間的法律糾紛將由定點醫院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該救助項目，廣東省慈善總會和愛佑華夏慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項目的宣傳活動。
監護人：_____________（簽字）
2O 年 月 日
備注：省慈善總會救助范圍是0-18歲患者，不限病種救助；愛佑華夏慈善基金會救助范圍是0-14歲患者，限定動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯癥、合并多部位缺損病種救助。患者填寫申請表后必須同時提供以下資料(一式三份)：
1、患者及監護人身份證、戶口本復印件，醫院檢查報告診斷書；2、屬低保家庭，需提供低保證復印件；3、非低保家庭需提供貧困證明。（病人統一填寫此申請書，能否獲得省總會和愛佑華夏的資助，待審批通過后由廣東省慈善總會或項目定點醫院通知患兒入院治療。）
附件2
大愛救心·愛佑童心項目申請資助審核評估表
（一式三份）
編號：
姓名 |
性 別 |
出生年月 |
年 月 日 |
彩 色相 片 |
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家庭地址 |
郵編 |
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聯系電話 |
是否 低保 |
低保 證號 |
民族 |
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監護 人 |
與患者 關系 |
身份證 |
是否參加 新農合 |
是（ ）否（ ） |
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病情診斷 |
室間隔缺損( ) 房間隔缺損（ ）動脈導管未閉( ) 肺動脈狹窄（ ）主動脈狹窄（ ） 法絡氏四聯癥（ ）復雜型先天性心臟病( ) 其他 |
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家庭情況
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家庭主要成員（所有家庭成員姓名、年齡、職業） |
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家庭經濟收入來源 |
家庭支出情況 |
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家庭年總收入 |
當地人均年收入 |
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證明人 |
身份證 |
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電 話 |
地 址 |
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證明人 |
身份證 |
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電 話 |
地 址 |
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審核 審批意見 |
戶口所在地居委會、鄉鎮或街道意見
（公章） 年 月 日 |
縣區民政局意見
（公章） 年 月 日
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市慈善總會意見
（公章） 年 月 日
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廣東省慈善總會（愛佑華夏）意見
（公章） 年 月 日
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本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔因慮報引起的法律責任。 申請人簽字： |
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家庭困難情況自述
申請人： 20 年 月 日 |
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備注：本頁由患兒的監護人書寫，需詳細提供家庭的經濟收入的來源和費用支出情況，并詳細描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。必須本人在本頁簽名，不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。
省慈善總會救助范圍是0-18歲患者,不限病種救助;愛佑華夏慈善基金會救助范圍是0-14歲患者,限定動脈導管未閉房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯癥、合并多部位缺損病種救助。病人統一填寫此評估表,能否獲得省總會和愛佑華夏的資助,待審批通過后由省慈善總會或項目定點醫院通知患兒入院治療。
附件3
家庭情況簡介
由患兒的監護人書寫，需詳細提供家庭的經濟收入來源和費用支出情況，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內容填寫的完整程度，將直接影響審核結果。
家庭住房情況 |
□有房產 |
□土坯房 □磚瓦房 □其它_______________ |
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面積 |
_______平方米_______間 |
購/建房時間:_____年 |
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□租房 |
面積：_______平方米 |
月租金: _____元 |
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主要農業生產工具 |
□拖拉機 □水稻收割機 □插秧機 □其它____________ |
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主要交通工具 |
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家庭經濟收入來源：（按實際情況選擇填寫）
固定職業收入：姓名+工作單位+職務+月收入
農業收入：耕種（單位：畝）+農作物名稱+每畝年收入
畜牧業收入：家畜品種+數量+年收入
打零工收入：姓名+工種+年工作時長（單位：月）+年收入
家庭支出情況介紹：（按實際情況選擇填寫）
家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養的親屬，列明病種及花費）：
家庭重大變故情況介紹（時間、事件、花費金額）：
造成家庭經濟困難的其它原因：
本人保證以上資料正確無誤并愿意承擔因虛報引起的法律責任。
代筆人：
患兒家屬姓名（需摁手印）：
注：農村患兒，一名證明人必須為村干部，如村主任、村婦聯干部等；城鎮患兒，一名證明人必須為居委會工作人員；父母外出務工，一名證明人必須為常聯系的工友。
證明人簽名： 身份證：
電話： 地 址：
證明人簽名： 身份證：
電話： 地 址：
證明人簽名： 身份證：
電話： 地 址：
村委會電話：
工作單位人事部門電話：
粵公網安備 44160202000112號
