2025年10月29日，市醫療保障局、市財政局、市衛生健康局聯合印發《關于修訂印發河源市基本醫療保險住院醫療費用區域點數法總額預算和按病種分值付費結算辦法的通知》（以下簡稱《通知》），自2025年11月1日執行，有效期至2030年10月31日。現就有關內容解讀如下：
一、制定背景及依據
為進一步完善醫療保險支付制度，不斷規范醫療服務行為，提高醫療保險基金使用效率，提升醫保精細化管理服務水平，切實保障參保人員合法權益，根據《國家醫療保障局關于印發〈醫療保障按病種付費管理暫行辦法〉的通知》（醫保發〔2025〕18號）《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2024〕11號）《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范（2.0版）》等文件精神，結合我市基本醫療保險醫療費用結算情況，修訂印發此《通知》。
二、主要內容
（一）定義及適用范圍
按病種分值付費（DIP）是利用大數據優勢所建立的醫保支付管理體系。基于“疾病診斷＋治療方式”的共性特征，對病案和醫保結算清單數據進行客觀聚類，形成病種，通過歷史數據賦予病種一定分值，再依據醫保基金預算計算點值，用病種分值和點值形成支付標準，對DIP病種實現標準化付費的支付方式。
我市城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險參保人，在本市統籌區內協議管理的定點醫療機構發生的住院醫療費用的結算（包括基層病種、日間手術、中醫治療病種等）。
（二）基本原則
本辦法遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，實行預算管理、總額控制、病種賦值、月度預付、年度清算。
（三）相關測算、結算、監管的技術規范
按照國家、省有關文件，技術規范和經辦規程等有關規定執行。
（四）實行總額預算管理
1.按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以保障參保人基本醫療需求為前提，合理編制職工、居民基本醫療保險年度醫保基金收入總額預算。
2.設立區域調節金。區域調節金從當年度城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險基金收入總額中預算9%，用于年度清算時合理超支分擔等情況。
（五）全市DIP病種庫和分值確定
以結算年度前3年的醫保結算清單和病案數據為基礎，基于可顯著區分資源消耗程度的疾病診斷及治療方式，形成核心病種、綜合病種。在核心病種中，選取部分適合基層醫療衛生機構開展的病種確定為基層病種，遴選符合日間手術管理要求的病種確立為日間手術病種。同時，參照國家技術規范成組標準，形成中醫相關病種。
以近三年的歷史數據基礎，按照國家技術規范有關要求規則，對單獨支付藥品費用、費用異常數據等清洗后，按1:2:7的比例進行計算各病種分值。
（六）系數的確定
綜合考慮定點醫療機構級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病種結構等因素，設定定點醫療機構等級系數。
（七）審核結算
1.每月按上年度病種分值及點值計算各定點醫療機構DIP結算費用，扣除5%考評金后，按照一定比例進行月結算并撥付有關費用。
2.每個自然年度結算后，在次年的5年底前完成年終清算，定點醫療機構的預撥付和月度預結算大于年終決算金額的，各定點醫療機構應返還醫療保險基金。醫保經辦機構按照分級管理考評結果，返還年度服務質量考評金。
（八）其他
其他結算方式病種。精神類疾病住院醫療費用按床日分值付費方式與定點醫療機構進行結算。兒童腦癱康復住院醫療費用按床日定額付費方式與定點醫療機構進行結算。大力支持緊密型縣域醫共體建設，實行適合醫共體發展的支付方式。
三、政策問答
（一）按病種分值付費的適用范圍？
答：我市城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險參保人，在本市統籌區內協議管理的定點醫療機構發生的住院醫療費用主要采取按病種分值付費（DIP）支付方式與定點醫療機構進行費用結算（包括基層病種、日間手術、中醫治療病種等）。
（二）我市DIP病種如何確定和分類？
答：按照《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范（2.0版）》，以結算年度前3年的醫保結算清單和病案數據為基礎，將診斷相同、臨床過程相似、資源消耗相近的歷史病例聚類成組，病例數達到10例以上的定為核心病種，10例以內的為綜合病種。在核心病種中，根據本地實際，在適宜基層醫療機構開展且基層具備診治能力的病種中，選取一定數量的病種，設為基層病種。同時，為促進中醫藥高質量發展，參照國家技術規范成組標準，形成中醫操作病種、中醫優勢病種、中醫基層病種以及西醫增加中醫特色病種等中醫相關病種。另外，充分考慮診療技術成熟、醫療質量安全可控、可同時降低診療費用和醫療成本等因素，遴選符合日間手術管理要求的病種由臨床、醫保專家論證后確立為日間手術病種。
（三）我市DIP病種基礎分值如何確定？
病種基礎分值由近三年的醫療機構發生的歷史數據為基礎，并按1:2:7的比例計算得出。
（四）定點醫療機構系數如何確定？
我市定點醫療機構系數由基本權重系數和加成權重系數構成，基本權重系數綜合考慮定點醫療機構級別、功能定位、醫療水平、專科特色、病種結構等因素設定，區分不同級別、不同管理服務水平的定點醫療機構分值并實行動態調整。加成權重系數由CMI加成系數、老年患者比例加成系數、兒科患者比例加成系數、醫院技術水平加成系數、廣東省高水平醫院加成系數和縣域住院率加成系數組成。
（五）DIP付費病種輔助目錄設定的依據是什么？
根據《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范（2.0版）》要求，隨著受不確定性因素影響的病例數量的增加，會對醫療機構的費用造成一定的影響，需要基于大數據尋找規律進行特殊處理。因此我市建立了疾病嚴重程度分型輔助目錄、年齡特征病種輔助目錄等，對病種分值進行校正。
（六）實施DIP付費，對參保人、醫療機構有什么好處？
DIP支付方式改革的目標是實現醫、患、保多方共贏，通過科學、合理、精準的支付，對醫療衛生資源合理配置、醫院精細管理、診療服務規范，發揮有效的杠桿導向作用，有利于減輕參保人住院醫療費用負擔，有利于促進醫療機構高質量發展，有利于增進醫保、醫療管理的透明度與公平性。
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