為鼓勵(lì)舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，2018年底，省醫(yī)保局和省財(cái)政廳聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）文件，同時(shí)要求各市落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法相關(guān)細(xì)則。近日，河源市醫(yī)療保障局起草了《河源市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）。
一、《實(shí)施細(xì)則》出臺的背景
為鼓勵(lì)社會各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《廣東省醫(yī)保局廣東省財(cái)政廳<關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕6號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
二、《實(shí)施細(xì)則》的舉報(bào)內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》明確了5項(xiàng)舉報(bào)內(nèi)容：
一是涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為
1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.其他欺詐騙保行為。
二是涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1. 盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.其他欺詐騙保行為。
三是涉及參保人員的欺詐騙保行為
1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.其他欺詐騙保行為。
四是涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3.其他欺詐騙保行為。
五是其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
三、《實(shí)施意見》的舉報(bào)方式
舉報(bào)人可采用電話、傳真、信函、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)平臺或來訪等方式，向醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。舉報(bào)人可以實(shí)名舉報(bào)，也可以匿名舉報(bào)。
四、《實(shí)施意見》的舉報(bào)處理
對符合受理范圍的舉報(bào)線索，在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否調(diào)查的意見；對不符合受理范圍或舉報(bào)人提供的事實(shí)依據(jù)已經(jīng)被醫(yī)療保障行政部門掌握的，在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人。
五、《實(shí)施意見》的舉報(bào)范圍
明確舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)需同時(shí)符合四個(gè)條件：
一是違法違規(guī)行為發(fā)生在本市醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)；
二是舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；
三是舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；
四是舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
六、《實(shí)施意見》的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
《實(shí)施意見》明確獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)分三檔，獎(jiǎng)勵(lì)額度最高不超過10萬元。
第一檔，對舉報(bào)查實(shí)欺詐騙保金額在5萬元以下的，按照查實(shí)金額的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第二檔，對舉報(bào)查實(shí)欺詐騙保金額在5-15萬元的，按照查實(shí)金額的4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第三檔，對舉報(bào)查實(shí)欺詐騙保金額在15萬元以上的，按照查實(shí)金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)。
按照上述標(biāo)準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)金額不足500元，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。
七、《實(shí)施意見》的獎(jiǎng)勵(lì)程序
對符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的，及時(shí)提出獎(jiǎng)勵(lì)對象和獎(jiǎng)勵(lì)金額建議。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填制《河源市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》，按照權(quán)限和程序?qū)徟螅蚺e報(bào)人發(fā)出《河源市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》，通知舉報(bào)人到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)手續(xù)。
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