HBG-2020-003
河醫保發〔2020〕4號
各縣（區）醫療保障局、財政局，江東新區發展財政局、江東新區統戰衛健民政辦公室：
為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金違法違規行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障醫療保障基金安全，市醫療保障局、市財政局制定了《河源市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，現印發給你們，請遵照執行。
河源市醫療保障局 河 源 市 財 政 局
2020年1月20日
河源市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則
第一章 總則
第一條 為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金違法違規行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省醫保局廣東省財政廳<關于轉發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（粵醫保發〔2018〕6號）等有關規定，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本細則。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員舉報醫療保障基金欺詐騙取行為，不適用本實施細則。
本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障行政部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、生育保險等專項基金以及醫療救助、重大疾病醫療保險等專項資金。
第三條 舉報工作應當遵循“誰處罰、誰獎勵”原則。
對舉報事項作出行政處罰決定的醫療保障部門負責所涉欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。
第二章 舉報內容
第四條 本實施細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：
（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為
1. 虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據的；
2. 為參保人員提供虛假發票的；
3. 將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
4. 為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
6. 掛名住院的；
7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
8. 其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1. 盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4. 為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
5. 其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1. 偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2. 將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3. 非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4. 其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2.違反規定支付醫療保障費用的；
3.其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。
第三章 舉報方式
第五條 舉報人可采用電話、傳真、信函、電子郵件、網絡平臺或來訪等方式，向醫療保障行政部門舉報騙取醫療保障基金的違法行為。
第六條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，須提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。
第四章 舉報處理
第七條 醫療保障行政部門對符合受理范圍的舉報線索，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
舉報人提供的主要事實、證據事先已經被醫療保障行政部門掌握，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人，并做好相關證明性材料保管備查工作。
第五章 獎勵范圍
第八條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）違法違規行為發生在本市醫保基金統籌區域內；
（二）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；
（三）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；
（四）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第九條 市、縣（區）醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級財政預算。
第十條 兩個及以上舉報人對同一事實進行舉報的，按照舉報時間對最先舉報人進行獎勵；對同一案件聯名舉報的，獎金由聯名舉報人協商自行分配。
第十一條 最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額。
第六章 獎勵標準
第十二條 醫療保障部門對舉報內容經查實涉及的欺詐騙保金額，按以下三檔比例給予獎勵，獎勵額度最高不超過10萬元。
第一檔，對舉報查實欺詐騙保金額在5萬元以下的，按照查實金額的5%給予獎勵。
第二檔，對舉報查實欺詐騙保金額在5-15萬元的，按照查實金額的4%給予獎勵。
第三檔，對舉報查實欺詐騙保金額在15萬元以上的，按照查實金額的3%給予獎勵。
按照上述標準獎勵金額不足500元，給予500元獎勵。
第七章 獎勵程序
第十三條 醫療保障行政部門要規范審批權限和程序，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填制《河源市醫療保障基金舉報獎勵審批表》（見附件1），按照權限和程序審批后，向舉報人發出《河源市醫療保障基金舉報獎勵通知書》（見附件2），通知舉報人到指定地點辦理領取獎勵手續。
第十四條 舉報人自收到獎勵通知之日起3個月內，持本人身份證或其他有效證件，并提供本人或單位有效的銀行賬戶，到醫療保障部門申請領取獎勵金；通過審核后，獎勵金將撥至指定銀行賬戶。逾期未領取的，視為自動放棄，不再發放獎勵金。
第十五條 舉報人不能親自領取獎金的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，必須出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《河源市醫療保障基金舉報獎勵通知書》。
舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當持委托人的授權委托書和代領人的居民身份證、工作證到醫療保障部門指定的地點辦理領取獎金手續。
第十六條 各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。
第十七條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任，涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。
第十八條 本實施細則由市醫療保障局、市財政局負責解釋，自2020年3月15日起執行，有效期5年。
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