一、文件制定的背景說明
為加強和規范基本醫療保險門診特定病種管理，進一步減輕患慢性病參保人的長期費用負擔，根據《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》(粵醫保規〔2020〕4號)、《關于推動廣東省基本醫療保險定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障工作的指導意見》(粵醫保發〔2019〕27號)、《關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》(粵醫保規〔2020〕7號)、《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
二、《管理辦法》主要內容
《管理辦法》共6章、27條，主要內容：
（一）總則
門特疾病含義及人群。門診特定病種是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫療費用由醫保基金按規定支付。我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人的門特保障適用本辦法。
（二）待遇保障
1.我市執行全省統一的門特范圍。門特費用報銷不設起付線。
2.精神分裂癥等10個病種政策范圍內支付比例，按照參保人參保險種分別參照職工醫保、居民醫保就診醫院住院標準執行；其他病種政策范圍內支付比例，在職職工醫保、居民醫保參保人支付比例均為70%，退休職工73%（包括已在市內審核確認門特病種的市外異地就醫備案參保人）；未辦理市外異地就醫備案手續的，職工醫保、居民醫保參保人支付比例均為60%。
3.醫保基金支付門特的基本醫療費用，實行病種年度限額管理。
（三）就醫購藥管理
1.門特準入標準和待遇享受有效期統一按《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）有關規定執行。
2.定點醫療機構申請開展門特病種待遇認定、治療服務資格，按照門特病種業務經辦規程相關規定執行。
3.參保人罹患門特病種范圍的疾病，申請門特病種待遇認定，應選擇具備相應門特病種診斷資格的定點醫療機構辦理。
4.按照處方管理規定和相關病種臨床診療規范的前提下，按照“因病施治、合理用藥”的原則，經評估后，可根據病情需要將門特單次處方醫保用藥量延長到12周。
5.省內異地、跨省異地就醫門特備案、定點等管理按照《關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》(粵醫保規〔2020〕7號)有關規定執行。
（四）費用結算
1.參保人在選定醫藥機構就醫發生的門特醫療費用，屬于個人支付的部分，由參保人與定點醫藥機構直接結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點醫藥機構先予記賬，每月匯總后向醫保經辦機構申報結算。
省內異地、跨省異地就醫門特結算、基金管理等按照《關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）有關規定執行。
2.醫保經辦機構與定點醫藥機構按實際發生的醫保基金支付金額進行結算。
（五）基金監管。定點醫藥機構應嚴格執行政策和服務協議規定，嚴格執行門特審核確認標準，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。定點醫藥機構違規發生的門特費用，醫保基金不予支付，由定點醫藥機構承擔。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（六）其他。“互聯網+”醫療服務、家庭醫生簽約服務、藥品保障、實施時間等。
三、下步措施
結合上線國家醫療保障信息平臺，加快《河源市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（河醫保發〔2021〕60號），相關政策落地；同時，按照上級要求，2021年底前，52個門診特定病種的相關治療費用，實現省內異地就醫直接結算。
河源市醫療保障局
2021年6月4日
原文件鏈接地址：http://www.debanghlw.com/zwgk/zcfg/bsgfxwj/content/post_440910.html
粵公網安備 44160202000112號
