HBG-2021-018
河醫保發〔2021〕60號
各縣（區）醫療保障局、江東新區社會事務局，市醫保管理中心：
現將《河源市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》印發給你們，執行中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
河源市醫療保障局
2021年6月3日
河源市基本醫療保險門診特定病種
管理辦法
為加強和規范基本醫療保險門診特定病種管理，進一步減輕患慢性病參保人的長期費用負擔，根據《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》(粵醫保規〔2020〕4號)、《關于推動廣東省基本醫療保險定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障工作的指導意見》(粵醫保發〔2019〕27號)、《關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》(粵醫保規〔2020〕7號)、《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第一章 總 則
第一條 門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫療費用由醫保基金按規定支付。
第二條 我市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)參保人的門特保障適用本辦法。
第三條 市醫療保障部門負責制定全市門特相關政策，指導各縣區醫療保障部門開展門特工作。各縣區醫療保障行政部門負責門特政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 待遇保障
第四條 我市執行全省統一的門特范圍。
第五條 門特費用報銷不設起付線。以下病種政策范圍內支付比例，按照參保人參保險種分別參照職工醫保、居民醫保就診醫院住院標準執行：
（一）精神分裂癥；
（二）分裂情感性障礙；
（三）持久的妄想性障礙（偏執性精神病）；
（四）雙相（情感）障礙；
（五）癲癇所致精神障礙；
（六）精神發育遲滯伴發精神障礙；
（七）慢性腎功能不全（血透治療)；
（八）慢性腎功能不全(腹透治療）；
（九）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治；
（十）惡性腫瘤（放療）。
其他病種政策范圍內支付比例，在職職工醫保、居民醫保參保人支付比例均為70%，退休職工73%（包括已在市內審核確認門特病種的市外異地就醫備案參保人）；未辦理市外異地就醫備案手續的，職工醫保、居民醫保參保人支付比例均為60%。
第六條 醫保基金支付門特的基本醫療費用，實行病種年度限額管理（詳見附件）。
一個自然年度內，參保人患兩種及以上門特病種的（不含患2種及以上二類門特病種），其年度內限額標準以最高的一種確定核報，其中每種門特病種核報費用不超過本類病種的年度限額。
一個自然年度內，參保人患2種及以上二類門特病種的，其年度內限額標準分別按照該病種年度限額標準享受門特待遇。
第七條 參保人在門特有效期內發生的門特醫療費用由統籌基金按規定支付，并納入統籌基金年度累計最高支付限額計算。
第八條 參保人門特醫療費用經基本醫療保險支付后，其個人負擔的合規醫療費用按規定納入大病保險、補充醫療保險、醫療救助保障范圍。
第九條 參保人年度中途核準享受門特待遇的，當年度可支付限額按月折算。月報銷金額為該病種年度最高限額月平均費用標準。
第十條 參保人使用與審核確認病種相符的藥品及治療項目所發生的醫療費用納入醫保基金支付范圍；與治療不相符的，所發生的醫療費用不納入醫保基金支付范圍。
第三章 就醫購藥管理
第十一條 我市門特準入標準和待遇享受有效期統一按《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）有關規定執行。
第十二條 定點醫療機構申請開展門特病種待遇認定、治療服務資格，按照門特病種業務經辦規程相關規定執行（另行發文）。
第十三條 參保人罹患門特病種范圍的疾病，申請門特病種待遇認定，應選擇具備相應門特病種診斷資格的定點醫療機構辦理。
（一）參保人申請門特病種待遇的認定程序，按照門特病種業務經辦規程相關規定執行。既往已確診的參保人，定點醫療機構可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。
參保人申請門特時，定點醫療機構應按照《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）予以審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案。
（二）已經確認門特病種的參保人，選定的就診醫療機構原則上一年內不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。
第十四條 符合條件的參保人，可在相應門特病種待遇認定有效期滿前，按照《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）申請辦理待遇續期。
第十五條 按照處方管理規定和相關病種臨床診療規范的前提下，按照“因病施治、合理用藥”的原則，經評估后，可根據病情需要將門特單次處方醫保用藥量延長到12周。
第十六條 省內異地、跨省異地就醫門特備案、定點等管理按照《關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》(粵醫保規〔2020〕7號)有關規定執行。
第十七條 拓展參保慢性病患者用藥購藥渠道，推進“互聯網+藥品流通”，與衛健部門探索建立處方流轉平臺，推動定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，用藥范圍、管理體系、服務管理等《按照關于推動廣東省基本醫療保險定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障工作的指導意見》(粵醫保發〔2019〕27號)有關規定執行。
第四章 費用結算
第十八條 參保人在選定醫藥機構就醫發生的門特醫療費用，屬于個人支付的部分，由參保人與定點醫藥機構直接結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點醫藥機構先予記賬，每月匯總后向醫保經辦機構申報結算。
省內異地、跨省異地就醫門特結算、基金管理等按照《關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）有關規定執行。
第十九條 醫保經辦機構與定點醫藥機構按實際發生的醫保基金支付金額進行結算。
（一）月度結算，指由各縣區醫保經辦機構與轄區各定點醫藥機構，每月對參保人在醫藥機構就醫發生的納入統籌基金支付的門特病種醫療費用，按實際發生的醫保基金支付總額預留5%質量保證金后，支付給定點醫藥機構。
（二）年度考核評價工作結束后，由醫保經辦機構按規定返還相應質量保證金。
第五章 基金監管
第二十條 定點醫藥機構應嚴格執行政策和服務協議規定，嚴格執行門特審核確認標準，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。定點醫藥機構違規發生的門特費用，醫保基金不予支付，由定點醫藥機構承擔。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十一條 定點醫藥機構應當按規定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。
第二十二條 加強對門特的監督管理，改進監管方式，切實做好門特的日常管理和重點監測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。
第六章 其他
第二十三條 支持“互聯網+”醫療服務。支持家庭醫生簽約服務。
第二十四條 定點醫療機構要優先選用藥品目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選品種，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。要按照國家及省的要求，推進藥品集中帶量采購工作。
第二十五條 實施過程中，如遇國家、省政策調整的，按調整后的規定、經辦規程執行。市醫療保障局可根據統籌基金收支情況、疾病變化、醫學技術發展等情況，對門診特定病種范圍、待遇標準、管理服務等條款作出調整印發相關補充規定。
第二十六條 我市此前印發的基本醫療保險門診特定病種相關文件，與本辦法不一致的，按本辦法執行。本辦法自印發之日起執行，有效期3年。
附件：河源市基本醫療保險門診特定病種目錄、年度限額標準及審核確認機構資格要求.xlsx
本文件政策解讀地址：http://www.debanghlw.com/zwgk/jdhy/zcjd/content/post_440911.html
粵公網安備 44160202000112號
