HFG-2021-009
河府辦〔2021〕7號
各縣（區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
經市人民政府同意，現將《河源市大病保險實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。
河源市人民政府辦公室
2021年3月14日
河源市大病保險實施細則
為切實減輕我市城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民、城鎮職工醫保”）參保人因病住院醫療費用的負擔，在基本醫療保障的基礎上，繼續實施城鄉居民、城鎮職工大病保險制度（以下簡稱“大病保險”），對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件規定，結合我市實際，制定本實施細則。
一、總體要求
根據國家、省工作部署和進一步完善我市城鄉居民、城鎮職工基本醫療保障制度的實際需要，通過競爭擇優委托具有資質的商業保險機構承辦大病保險。充分發揮商業保險機構的專業優勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和服務水平，不斷增強重特大疾病保障能力，為基本醫療保險提供有益補充，防范和解決參保人因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫療保障水平，促進互助共濟和社會公平。
二、實施原則
大病保險堅持“以人為本、保障大病”的原則，不斷提高大病保險服務的可及性。大病保險實行市級統籌，統一籌資標準、待遇水平、承辦機構和資金管理。
三、籌資機制
（一）籌資標準。統籌考慮本地經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力、參保人員患大病發生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。城鄉居民、城鎮職工大病保險具體保費年度籌資標準由醫保部門測算報市政府審定后執行。
（二）資金來源。分別從城鄉居民醫保基金和城鎮職工醫保基金中劃出一定比例作為大病保險資金。城鄉居民、城鎮職工醫保基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余時，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民、城鎮職工醫保基金的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。
（三）資金撥付。籌集的大病保險資金（扣除5%的質量保證金后）按季度（年度內新增參保人按月）撥付給承保的商業保險機構（保證金的支付方式在與保險公司簽訂協議中另行明確）。
四、保障對象
大病保險保障對象為城鄉居民、城鎮職工醫保參保人員（含隨父母享受城鄉居民醫保待遇的新生兒）。其中，城鄉居民醫保參保人具體分為一般人群，脫貧人口和最低生活保障對象，特困供養人員、孤兒等三類；城鎮職工醫保參保人具體分為一般人群和困難職工。國家、省、市對醫療救助對象有新規定的，按國家、省、市有關規定執行。
五、保障范圍
（一）支付范圍。
城鄉居民、城鎮職工醫保參保人發生的，符合基本醫保規定的當年累計住院醫療費用和門診特定病種項目費用總額，經基本醫療保險報銷后，超過大病保險起付標準以上的個人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險支付范圍。
（二）起付標準。
1.一年度內參保人只承擔一個大病起付標準；
2.參加城鄉居民、城鎮職工醫保的一般人群，大病保險起付標準為市統計局公布的上上年度我市城鄉居民人均可支配收入數的一半；
3.參加城鄉居民醫保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮職工醫保的困難職工，大病保險起付標準為一般人群的30%；
4.參加城鄉居民醫保的特困供養人員、孤兒，大病保險起付標準為一般人群的20%。
（三）報銷比例。
1.參加城鄉居民、城鎮職工醫保的一般人群：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為60％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為65％；10萬元以上部分報銷比例為75％。
2.參加城鄉居民醫保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮職工醫保的困難職工：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為75％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為80％；10萬元以上部分報銷比例為85％。
3.參加城鄉居民醫保的特困供養人員、孤兒：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為85％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為90％；10萬元以上部分報銷比例為95％。
（四）年度最高支付限額。
一般人群大病保險年度最高限額為上上年度我市城鎮居民年人均可支配收入標準的6倍。參加城鄉居民醫保的脫貧人口、最低生活保障對象、特困供養人員、孤兒，參加城鎮職工醫保的困難職工等不設年度最高支付限額。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。
六、風險調節
遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控制商業保險機構盈虧率，因基本醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按照合同規定處理，非政策性虧損由商業保險機構承擔。
（一）設定商業保險機構盈利率為當年大病保險籌資總額的2.5%（包括運營成本），超過2.5%以上盈利返還給城鄉居民、城鎮職工醫保基金。
（二）設定商業保險機構虧損率為當年大病保險籌資總額的2.5%；若當年虧損率超過2.5%，超出部分由基金與承保公司分別按1∶1比例分擔。
（三）政策性虧損的具體條款，按照國家、省、市有關規定，由市醫療保障事業管理中心在大病保險協議中予以明確。
七、承辦管理
市醫保局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規規定以及政府公開招標程序，通過公開招標依法確定承辦全市大病保險的商業保險機構。
（一）資質條件。
1.承辦大病保險的商業保險機構必須符合法律規定的經營健康保險業務的條件，且依法取得承辦大病保險業務的資質，在我國境內經營健康保險專項業務5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業保險機構總部同意其分支機構參與承辦當地的大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業保險分支機構參與招標前連續3年未受到過監管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
3.在我市設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網絡；配備醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。
（二）合同管理。
1.合同簽訂。市醫療保障事業管理中心按照招標文件與中標商業保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任義務、籌資和保障水平，依法建立質量保證機制，規范退出流程。
2.合同履行。為保證大病保險平穩運行，合同期限原則上不低于3年。合同期間，如遇政策性調整等問題，經合同雙方協定可做相應動態調整。
（三）結算管理。商業保險機構要以方便參保人為原則，在財務管理、費用審核及結算等環節做好與基本醫療保險的銜接。要不斷優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時結算服務，實現資源共享、結算同步、監管統一，為患者提供便捷的醫療費用結算服務，及時足額支付參保人大病保險待遇。
（四）管理服務。商業保險機構根據參保人分布情況，設立服務網點或流動服務站；充分發揮自身人才、技術和管理優勢，協助政府做好大病保險政策宣傳、業務咨詢、醫保服務管理等工作，提高經辦能力和效率；協助醫療保障部門加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為等；協助醫療保障部門加強診療過程控制、審核醫療費用支出，提高基金的使用效能。
（五）履約規范。除法律規定或者合同另有約定外，合同成立后，商業保險機構不得解除合同。商業保險機構中途不得單方退出。商業保險機構不依合同履行責任的，3年內不得承辦本行政區域范圍內的大病保險業務。保險監管部門依法作出行政處罰。商業保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合市醫療保障局妥善做好銜接過渡工作。建立擔保機制，明確商業保險機構總部對分支機構承辦大病保險業務的連帶責任。
（六）信息管理。嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險業務以外的其他用途，不得向第三方交換。經市醫療保障局授權，可依托醫保信息系統按規定進行必要的信息交換和數據共享。
八、強化監管
（一）加強大病保險工作的日常監管。醫療保障部門要將大病保險資金收支納入醫保基金預算和決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進行監督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平；探索建立大病保險政策調整影響評估機制。財政、審計部門要加強資金管理，嚴格相關審計，確保資金規范合理使用。保險監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管。
（二）加強對醫療機構和醫療費用的全面管控。衛生健康、醫療保障部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，保障醫療服務質量，防控不合理醫療行為和費用發生。商業保險機構要切實履行好協議職責。
（三）加強多方參與的社會監督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監管制度，發揮媒體、公眾的監督作用。建立公示制度，市醫療保障事業管理中心將與商業保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等，通過網站、微信等方式向社會公開，接受社會監督。
本實施細則自2021年5月1日起實施，有效期5年。實施過程中，如遇國家、省政策調整的，按調整后的規定執行。
公開方式：主動公開
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