一、文件制定的背景說明
為切實減輕我市城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民、城鎮職工醫保）參保人因病住院醫療費用的負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件規定，結合我市實際及文件有效期，修訂《關于印發河源市大病保險實施細則的通知》（河府辦函〔2018〕6號），印發《河源市大病保險實施細則》（河府辦〔2021〕7號）。
在基本醫療保障的基礎上，繼續實施城鄉居民、城鎮職工大病保險制度（以下簡稱大病保險），對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，提高全民醫療保障水平，促進互助共濟和社會公平。同時，通過競爭擇優委托具有資質的商業保險機構承辦大病保險，充分發揮商業保險機構的專業優勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和服務水平。
二、大病保險籌資標準及來源
統籌考慮本地經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力、參保人員患大病發生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。大病保險基金分別從城鄉居民醫保基金和城鎮職工醫保基金中劃出一定比例作為大病保險資金。城鄉居民、城鎮職工醫保基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余時，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民、城鎮職工醫保基金的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。
三、大病保險待遇標準
（一）保障對象。大病保險保障對象為城鄉居民、城鎮職工醫保參保人員（含隨父母享受城鄉居民醫保待遇的新生兒）。其中，城鄉居民醫保參保人具體分為一般人群，脫貧人口和最低生活保障對象，特困供養人員、孤兒等三類；城鎮職工醫保參保人具體分為一般人群和困難職工。國家、省、市對醫療救助對象有新規定的，按國家、省、市有關規定執行。
（二）保障范圍
1.支付范圍。城鄉居民醫保、城鎮職工醫保參保人發生的，符合基本醫保規定的當年累計住院醫療費用和門診特定病種項目費用總額，經基本醫療保險報銷后，超過大病保險起付標準以上的個人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險支付范圍。
2.起付標準。一年度內參保人只承擔一個大病起付標準；參加城鄉居民醫保、城鎮職工醫保的一般人群，大病保險起付標準為市統計局公布的上上年度我市城鄉居民人均可支配收入數的一半；參加城鄉居民醫保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮職工醫保的困難職工，大病保險起付標準為一般人群的30%；參加城鄉居民醫保的特困供養人員、孤兒，大病保險起付標準為一般人群的20%。
3.報銷比例。
參加城鄉居民醫保、城鎮職工醫保的一般人群：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為60％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為65％；10萬元以上部分報銷比例為75％。
參加城鄉居民醫保的脫貧人口和最低生活保障對象，參加城鎮職工醫保的困難職工：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為75％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為80％；10萬元以上部分報銷比例為85％。
參加城鄉居民醫保的特困供養人員、孤兒：起付標準以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為85％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為90％；10萬元以上部分報銷比例為95％。
4.年度最高支付限額。
一般人群大病保險年度最高限額為上上年度我市城鎮居民年人均可支配收入標準的6倍。參加城鄉居民醫保的脫貧人口、最低生活保障對象、特困供養人員、孤兒，參加城鎮職工醫保的困難職工等不設年度最高支付限額。
四、大病保險承辦管理
（一）承辦機構選定。按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規規定以及政府公開招標程序，通過公開招標依法確定承辦全市大病保險的商業保險機構。
（二）風險調節機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控制商業保險機構盈虧率，因基本醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按照合同規定處理，非政策性虧損由商業保險機構承擔。盈虧率設定為2.5%。
（三）其他管理。包括資質條件、合同管理、結算管理、管理服務、履約規范、信息管理等。
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