河府辦〔2022〕15號
各縣（區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
經市人民政府同意，現將《河源市職工基本醫療保險門診共濟保障管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
河源市人民政府辦公室
2022年7月4日
河源市職工基本醫療保險門診
共濟保障管理辦法
第一章 總則
第一條 為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）參保人普通門診統籌待遇水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）和《廣東省醫療保障局關于明確退休人員職工醫保個人賬戶劃入基數計算口徑的通知》（粵醫保函〔2022〕58號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 堅持保障基本，重點保障參保人負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。
第三條 市醫療保障部門負責制定全市門診共濟保障政策，對定點醫藥機構進行監督檢查，并指導各縣（區）醫療保障部門開展門診共濟保障工作。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助醫療保障部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 門診共濟保障待遇
第四條 普通門診統籌通過統籌基金保障參保人符合規定的普通門診醫療費用。
職工醫保普通門診統籌不設起付標準。
在職職工在市內發生的政策范圍內醫療費用（含一般診療費及門診診查費），選定一級及以下定點醫療機構支付比例為70%，選定二級定點醫療機構為60%，選定三級定點醫療機構為55%；退休人員在市內發生的政策范圍內醫療費用，按選定就醫定點醫療機構等級比在職職工分別提高5%。
在職職工、退休人員年度最高支付限額1800元/人·年（2022年8—12月支付限額為750元/人。其中，已享受原門診報銷政策的，按照原報銷政策的使用比例享受8—12月報銷限額）。
一級及以下定點醫療機構單次支付限額為60元/次，二級定點醫療機構單次支付限額為120元/次，三級定點醫療機構單次支付限額為150元/次。
2023年度、2024年度最高支付限額不低于我市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。年度最高支付限額不納入參保人基本醫療保險年度最高支付限額。
已辦理異地就醫備案的職工、異地安置退休人員、常駐異地工作人員等辦理異地就醫備案手續后，其發生的政策范圍內醫療費用按照市內相關規定執行，包括報銷比例、單次限額和年度限額等（年度最高支付限額市內、市外累計計算）。
第五條 普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材目錄和診療項目目錄支付。
第六條 通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第三章 個人賬戶
第七條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。
退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，從2022年8月起至2024年12月，月劃入額度為102.79元。
第八條 醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫療保險待遇享受時間一致。
第九條 個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第十條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第十一條 當參保人出現以下各種特殊情況時，市醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第四章 費用結算
第十二條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付范圍，并納入定點醫療機構人頭支付標準。
第十三條 普通門診費用（含一般診療費及門診診查費）由各級醫療保障經辦機構與普通門診定點醫療機構按“定額包干、年度結算、超支不補”的方式結算。村（居）衛生站由各鄉鎮衛生院、社區中心包干結算。
年度定額包干費用為320元/人·年（2022年8—12月包干費用133元/人。其中，已劃撥門診包干費用的，按照原包干政策的使用比例劃撥下半年包干費用）。
2023年、2024年定額包干費用依據年度最高支付限額及2022年度實施情況進行調整。
(一）定額包干及月預撥：醫療保障經辦機構按一個年度參保人選定該普通門診定點醫療機構人數的包干經費總額作為該定點醫療機構當年度定額包干費用，醫療保障經辦機構以不超過80%的比例按月預撥。普通門診包干經費總額=普通門診定點醫療機構選點總人數×年度包干標準。
（二）年度結算：全年定額包干費用使用率大于或等于80%且不超過定額包干費用的，結余額的80%補償給普通門診定點醫療機構，20%留作統籌基金；全年定額包干費用使用率低于80%的，結余額的20%補償給普通門診定點醫療機構，80%留作統籌基金。
（三）超支不補：實際發生普通門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的，超出部分由普通門診定點醫療機構承擔，統籌基金不予支付。
（四）參保人發生的普通門診費用直接與選定就診的普通門診定點醫療機構結算，其中個人支付部分由參保人支付；普通門診基金支付部分，由普通門診定點醫療機構先予記賬，各級醫保經辦機構與普通門診定點醫療機構按規定結算。
（五）參保人中途符合規定變更普通門診定點醫療機構的包干經費，按參保人變更之日的次月起按實際月數分別計算。
（六）普通門診異地就醫暫不執行定額包干，暫按項目付費。
第五章 管理服務
第十四條 完善普通門診統籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管。
第十五條 參保人選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫療機構的，可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人未經轉診到非選定定點醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。
原則上參保人在每年的9月至12月選擇下一年度門診定點醫療機構，年度內新參保的在參保繳費后選擇門診定點醫療機構（含未在上年度規定時間內選定的）。
第十六條 普通門診異地就醫備案管理、定點管理、支付范圍、結算流程、就醫管理、基金管理等，按照《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）、《關于轉發<國家醫療保障局 財政部關于加快推進門診醫療費用跨省直接結算工作的通知>》（粵醫保函〔2021〕130號）等規定執行。
第十七條 參保人可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。積極開展“互聯網+”醫保服務，通過互聯網、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務。
第十八條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第十九條 建立和完善醫保智能監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第六章 附則
第二十條 市醫療保障部門根據國家和省部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障相關政策適時進行調整。
第二十一條 本辦法自2022年8月1日起施行，有效期3年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
公開方式：主動公開
本文件政策解讀地址：http://www.debanghlw.com/zwgk/zfgb/2022/07/zcjd/content/post_513007.html
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