2022年7月5日，市府辦公室印發(fā)《河源市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），于2022年8月1日起實(shí)施，有效期3年。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、制定背景及依據(jù)
為進(jìn)一步建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險參保人普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于明確退休人員職工醫(yī)保個人賬戶劃入基數(shù)計算口徑的通知》（粵醫(yī)保函〔2022〕58號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定此《管理辦法》。
二、主要內(nèi)容
（一）職工醫(yī)保普通門診基金支付比例。在職職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)及門診診查費(fèi)），選定一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%，選定二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，選定三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%；退休人員在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按選定就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級比在職職工分別提高5%。
（二）職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額。在職職工、退休人員年度最高支付限額1800元/人·年（2022年7-12月支付限額為900元/人。其中，已享受原門診報銷政策的，按照原報銷政策的使用比例享受下半年報銷限額）。
（三）單次支付限額。一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為60元/次，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為120元/次，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為150元/次。
（四）改進(jìn)個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，從2022年7月起至2024年12月，月劃入額度為102.79元。
（五）拓寬個人賬戶使用范圍。可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)；參保人本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。
（六）完善門診共濟(jì)保障管理服務(wù)。參保人選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。原則上參保人在每年的9月至12月選擇下一年度門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)新參保的在參保繳費(fèi)后選擇門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未在上年度規(guī)定時間內(nèi)選定的）。
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